Demande de laisser passer

Step 1
Personal Info
Step 2
Professional info
Step 3
Identification
Step 4
Acceptance
Step 5
Payment

Personal Info

Family Name: *

Given Name: *

Date of birth: *

Sex: *

Height: *

Eye Colour: *

Driver's licence number: *

Position: *

Address: *

City: *

Postal Code: *

Telephone (Main): *

Telephone (Secondary):

Email: *

Professional info

Employer: *

Opérateur du terminal au Port: *

L’opérateur de terminal au Port consiste à déterminer l’entreprise résidente du Port avec laquelle vous faites affaire que ce soit pour charger ou décharger de la marchandise ou simplement pour venir effectuer des travaux quelconques.

Employer name: *

Address: *

City: *

Postal Code: *

Telephone: *

Employer Email: *
Employer Email: (Confirmation)

Identification

Digital photo to be provided: *

Pour être acceptée, une photo doit, comme pour un passeport:

Être prise sur un fond uni blanc (sans cadre, porte, motif, objet ou autre derrière le demandeur);
Être bien éclairée, afin qu’il n’y ait aucune ombre ou reflet, sur le visage comme derrière le sujet;
Être prise sans chapeau, tuque, casque ou casquette (sauf pour des raisons religieuses ou médicales). Les lunettes de prescription sont tolérées à condition qu’aucun reflet ne cache les yeux;
Montrer le visage du demandeur de face, sans sourire, les yeux bien ouverts;
Être une photo originale, claire, bien définie et nette (une photo d’une image existante sera rejetée);
Avoir été prise au cours des six mois précédant la date à laquelle vous soumettez la demande et témoigner de l’apparence actuelle du demandeur;
Être enregistrée en format JPEG (max 2 Mo);

Je confirme avoir lu, compris et accepté les critères ci-dessus.
Je comprends qu’une photo non-conforme entraînera le rejet de ma demande de laissez-passer.

Signature: *

Acceptance

Acceptance of conditions related to the issuance of a laissez-passer

I, the undersigned, acknowledge receipt of the above-mentioned Trois-Rivières Port Authority permit, and I undertake to abide by these following conditions:

I agree to abide by and respect laws in force and all relevant legislation including the Canadian Labour Code and the Trois-Rivières Port Authority (TRPA) Policy. Violation or failure to do so may entail the cancellation of the Access Pass without further notice.
I declare that I have read and understood the Directive for Access to the Port of Trois-Rivières, standard occupancy conditions reulation and the Directive related to the Management for Violations to the Security and Safety Regulations..
I understand that this Access Pass is to be used by myself only and while conducting business in the port.
My vehicle and its contents are subject to inspection at any time when on TRPA property.
I will notify immediately the TRPA for any loss, theft, damage or destruction of the Access Pass.
I shall worn the Access Pass visibly at all times and be surrendered to a port security officer upon request.
I must return my Access Pass as soon as possible when I am no longer employed as mentioned above.

I accept the terms and conditions related to the issuance of a Port Access Pass

Payment

Request type: *

Payment method: *

Card holder Name: *

Card number: *

Expiration (month): *

Expiration (year): *

Security code: *